Vem bär ansvaret när ett barn dör?

I februari 2013 kom Yara som ensamkommande flyktingbarn till Sverige. På valborgsmässoafton i år blev hon ihjälslagen i sitt hem. Huvudmisstänkta för brottet är hennes vårdnadshavare. Skola, polis och socialtjänst fick alla varningar om att allt inte stod rätt till hemma hos Yara. Ändå lyckades ingen förhindra mordet på åttaåringen.

av Max Sohl Stjernberg

På valborgsmässoafton hör grannarna i ett hyreshus på Pantarholmen i Karlskrona skrik från en lägenhet på tredje våningen. Det är inte första gången de hör oljud från lägenheten. Skillnaden den här kvällen är att rösterna blir fler i stället för att tystna. Inte långt efter att skriken tystnat anländer ambulanspersonal till platsen.

Exakt vad som hände inuti i lägenheten vet vi inte än. Men klart står att åttaåriga Yara är död. Hon har utsatts för ”trubbigt våld”. Huvudmisstänkta för mordet är hennes egen morbror och hans fru – de som skulle ta hand om henne.

Strax efter att dödsfallet blivit känt framgår det att svenska myndigheter brustit på flera punkter under de femton månader Yara hann bo i Sverige. Det har därför inte bara inletts en polisutredning om dödsfallet. Olika aspekter av fallet tas nu upp av bland andra Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), Riksenheten för polismål och Justitieombudsmannen (JO).

Det var i februari 2013 som Yara kom till Sverige från Gaza. Sedan hennes skola bombades hösten 2012 hade hon fått koncentrationssvårigheter och en ständigt gnagande oro. Hennes föräldrar har berättat om hur de hoppades kunna ge sin dotter en bättre framtid genom att låta henne flytta till släktingar i fredens Norge eller Sverige.

”Hon mådde riktigt dåligt. Vi bestämde oss för att skicka henne till Sverige, för att hon skulle få en chans att återhämta sig från traumat. Jag var säker på att hennes morbroder skulle ta väl hand om henne”, har hennes mamma sagt om beslutet.

Föräldrarna vänder sig till morbrodern och hans fru, som efter övertalning säger ja till att ta hand om Yara. Föräldraparet ansöker sedan själva om asyl i Sverige.

Yara flyttade in hos sin morbror och hans fru i Karlskrona. Hon tilldelas en god man och socialtjänsten i Karlskrona inleder en utredning för att utse särskilt förordnad vårdnadshavare, något som måste göras för alla ensamkommande flyktingbarn. Även hennes föräldrar hemma i Gaza tilldelas en god man som för deras talan. Föräldrarna vill att morbrodern utses till särskilt förordnad vårdnadshavare.

Det första misstaget i den räcka av fel och udda beslut som föregår Yaras tragiska död, blir när familjehemsgruppen väljer att placera henne i så kallad privat placering i stället för familjehemsplacering. Skillnaden är avgörande för uppföljningen av henne och för vilka krav utredarna kommer att ställa på morbrodern och hans fru. Det framgår av Ann-Christine Peterssons externa utredning av ärendet. Där konstaterar hon att familjegruppen på socialtjänsten i Karlskrona inte följt socialtjänstlagen, utan skapat egna regler för att hantera fallet.

Färgglada djurfigurer fästa med sugproppar hänger i fönstren till lägenheten där Yara bodde fram till valborgsmässoafton i år. Hit flyttade hon tillsammans med det misstänkta paret hösten 2013. Redan samma år anmäler en tidigare granne sin oro över Yara till socialtjänsten. Sedan dess har flera grannar anat att allt inte stod rätt till i hemmet.

– Vi brukade se flickan i tvättstugan eller ute med soporna, men aldrig ute tillsammans med resten av familjen, säger en granne.

Ett utdrag från Rikspolisstyrelsen inhämtas om paret som en del av utredningen. Det ger inga träffar på mannen. Däremot är kvinnan dömd för ett par stölder. En av gångerna fyllde hon sin väska och en barnvagn med mat för en dryg tusenlapp i en matbutik i Karlskrona. När polisen kommer till platsen hävdar kvinnan att det är ett av barnen hon haft med sig som begått stölden.

Händelsen tas upp i utredningen, men bedöms inte vara ett tillräckligt stort hinder för att morbrodern ska utses till särskilt förordnad vårdnadshavare. Efter Yaras död visar det sig att han varit misstänkt för våld i hemmet, en utredning som lades ner bara en vecka efter att anmälan togs upp och därmed inte var med på registerutdraget.

I oktober fattar socialnämnden beslut om att morbrodern är lämplig som vårdnadshavare. En månad senare kommer det in ytterligare två anmälningar. En person hittar det misstänkta parets eget barn på två år ensam i hissen i huset på Pantarholmen.

När han följer med tvååringen in lägenheten möts han av en stank av avföring. Yara har lämnats ensam att ta hand om parets spädbarn och den tvåårige pojken. Polis och handläggare från socialtjänst larmas och kommer till platsen.

En kvinna som sett Yara flera dagar på väg till skolan iförd ett linne i novemberkylan anmäler sin oro till socialtjänsten.

”Det borde vara uppenbart att det märks i skolan att hon inte sköts på rätt sätt av föräldrarna. Ni har skyldighet att anmäla missförhållanden”, skriver personen i sin anmälan.

Orosanmälningarna är förgäves. Händelserna noteras av socialtjänsten och tas upp i samtal med paret, men leder inte till att bedömningen om morbroderns lämplighet som vårdnadshavare ändras. I stället fäster utredaren stor vikt vid föräldrarnas vilja och att morbrodern har så kallad kulturkompetens.

– Ensamkommande flyktingbarn kräver ett större psykologiskt kunnande än vad ett normalt föräldraskap gör. Det går inte att sänka kraven för de barnen har så mycket i bagaget. Det är också krävande att vara vuxen med ett sådant barn. Man måste ha rätt kvalifikationer och ha uthållighet, inlevelseförmåga, empati och inte ha för många egna problem, säger Cecilia Kjellgren, doktor i socialt arbete som forskat om utsatta barn vid Linnéuniversitetet.

I december 2013 beslutar Karlskrona tingsrätt att morbrodern ska bli vårdnadshavare till Yara. När domen vinner laga kraft i januari, har vårdnadsutredningen avslutats och därefter är det i praktiken bara skolan som har koll på Yara från myndighetshåll.

På torsdagsförmiddagar hade Yara bildlektion. Under Tullskolans minnesstund för henne har många av hennes skolkamrater tecknat sina avsked till henne. På en lapp står det med kritor: ”Du var alltid så snäll”. I närvarorapporterna från skolan framgår det hur hon plötsligt försvinner allt mer från skolan. Från att ha haft en hundraprocentig närvaro i oktober och november, börjar hon vara hemma flera dagar varje månad. Efter sportlovet i februari är hon borta i långa perioder. I mars är hon i skolan åtta av 20 dagar.

Varför Yara inte går till skolan är oklart. Det vi vet är att skolläkaren noterar att Yara endast gått upp ett hekto på ett år trots att hon växer. Vi vet också att åttaåriga Yara brukade gå till den lokala matbutiken på skoltid och försöka snatta ett paket med riskakor. Butikschefen fick upp ögonen för henne och vände sig till skolan och berättade om sin oro för flickan. Ytterligare en granne hör av sig till en specialpedagog på skolan med sin. Anmälarna får höra att deras oro tas på största allvar och att den förs vidare till socialtjänsten. Det sker inte.

Det sista och mest avgörande larmet kom i form av ett fax från polisen till socialtjänsten. På långfredagen, den 18 april, upptäcker en av Yaras grannar henne i hissen. Hon har en blåtira och svårt att gå. Grannen ringer tillsammans med en anhörig polisen ett par gånger och berättar vad hon har sett.

Polisen åker till huset, men hittar inte flickan och åker därifrån utan att ta upp en polisanmälan. I stället skickar de ett fax till socialtjänsten i Karlskrona med rubriken: ”PM om eventuella missförhållanden i hemmet”.

– Jag kan inte begripa hur polisen kunde tolka vårt samtal som att vi inte gjorde en anmälan, säger anmälaren.

Blåvita polisband spärrar av den lilla gräsplätten utanför porten till Yaras hus. På morgonen den första maj publicerar Karlskronapolisen en händelserapport, där det framgår att en flicka har dött och att polisen inte kan utesluta brott.

När dödsfallet uppdagas kontaktar polisen socialtjänsten för att informera om faxet. I ett oöppnat kuvert arkiverat i en hängmapp i en hurts i Karlskronas kommunhus ligger polisens fax. Kommunen Lex Sarah-anmäler sig själva och inleder en egen utredning av ärendet.

– Det är ju spekulationer. Men hade den informationen nått fram, hade det kunnat ha en avgörande betydelse för utvecklingen, säger Cecilia Kjellgren.

På Akademikerförbundet SSR:s huvudkontor på Kungsholmen i Stockholm är man snabba med att reagera på Yaras död. Tre dagar efter mordet skickar förbundet ut ett pressmeddelande där de beklagar det inträffade och för fram krav för en förbättrad arbetssituation för socialsekreterare.

– Man kan kanske tycka att vi utnyttjar situationen. Men syftet är att det här inte ska hända igen. Nu måste det ske en förändring. Det är inte i egen sak vi pratar, utan om omsorgen om de barn och unga som inte får det skydd de ska ha, säger Titti Fränkel, utvecklingschef på Akademikerförbundet SSR.

Kraven som Akademikerförbundet för fram är bland annat att socialsekreterare ska få mer tid till klientarbete, minskad administration, att alla kommuner ska ha en högutbildad specialistsocionom, att alla socialsekreterare ska ha tillgång till både handledning och kompetensutveckling och att det ska finnas ett förbättrat samarbete mellan myndigheter.

– Karlskrona blev droppen som fick bägaren att rinna över. Det kommer alltid kunna ske misstag i socialt arbete. Vi kan inte försäkra bort oss från något, men det har varit för många fall de senaste åren och det är ingen slump, säger Titti Fränkel.

Akademikerförbundet får stöd från Unicef som skriver i en debattartikel i SvD riktad mot barn- och äldreministern Maria Larsson (KD), att det finns en risk att man i jakt efter syndabockar riktar in sig på enskilda personer och missar att det handlar om ett systemfel. Systemfelet beskrivs av båda organisationerna som att samarbetet mellan myndigheter inte fungerar och att social barnavård har blivit ett genomgångsyrke.

– Det är naturligtvis väldigt tacksamt för Akademikerförbundet att anklaga regeringen för att inte göra tillräckligt. Det är ett enkelt sätt att opinionsbilda. Men regeringen får inte uttala sig i enskilda fall enligt svensk grundlag, säger Marcus A Jonsson, pressekreterare för Maria Larsson.

Regeringen har under den nuvarande mandatperioden öronmärkt 182 miljoner kronor som årligen ska gå till kompetensutveckling för personal på landets socialförvaltningar, drivit igenom flera lagändringar för att stärka det rättsliga skyddet för barn, däribland en som rör uppföljning av just ensamkommande flyktingbarn, och gett nya direktiv till Socialstyrelsen för att förbättra kunskapsstödet och uppföljningen av socialtjänstens arbete.

Akademikerförbundet SSR tycker inte att regeringens insatser räcker. De har efter Yaras död kallat Maria Larsson till ett möte med dem och Sveriges kommuner och landsting för att få igenom sina förslag.

”Självklart går det att göra mer och vi lyssnar på alla goda förslag för att kraftfullt stödja kommunerna i deras arbete med att ge alla barn en trygg och säker uppväxt.”, svarar Maria Larsson, i en skriftlig kommentar.

På Facebook-bilder kan man se Yara med ett leende iförd en magentafärgad dunjacka på en kullerstensgata. Bilden är tagen strax efter att hon kom till Sverige och Karlskrona kommun för att bo hos sin morbror. Yara brukade prata med sina föräldrar över Skype. De anade aldrig att hon blev illa behandlad och fick heller inte ta del av larmen förrän efter hennes död.

Skoldagarna efter långfredagen, då grannen sett Yara med en blåtira, är hon inte i skolan. Hennes morbror har begärt att hon ska vara ledig. Faxet som blev det sista och starkaste ropet på hjälp blev liggande. Kommunen har i en intern utredning slagit fast att hanteringen av polisens fax var otillräcklig.

Inte nog med att anmälan lästes först 13 dagar efter att den inkommit – det gjordes aldrig någon bedömning av hur allvarligt läget var när den kom in, utan faxet skickades vidare till den handläggare som hade ärendet på sitt bord sedan tidigare.

Handläggaren som fick anmälan var bland annat på tjänsteresa, hemma för vård av barn och uppfattade aldrig att det var ett akut ärende. Att handläggaren inte läser sin post dagligen kritiseras av utredaren, men det framgår också att handläggaren egentligen inte skulle ha fått anmälan från första början.

– Man måste ha ett system när det kommer signaler utifrån, där de mest kvalificerade har störst ansvar och överblick i det, säger Cecilia Kjellgren.

Det som gick fel var att handläggarens ärende på Yara fortfarande var markerat som öppet i journalsystemet, vilket gjorde att registratorn som mottog faxet trodde att det fortfarande fanns en pågående utredning. När det här uppdagades i utredningen, hittades fler fall där ärenden lämnats öppna av misstag.

Det står även klart att samarbetet mellan polisen och socialen varit undermåligt. Polisen valde att inte upprätta någon polisanmälan eller ringa till socialtjänstens journummer, utan nöjde sig med ett fax där det inte ens framgår tydligt att det är en orosanmälan. Det utreds av en överåklagare vid Riksenheten för polismål.

Rektorn på Tullskolan där Yara gick stängdes av från sin tjänst för att ha misslyckats att anmäla oroslarmen han fått till socialtjänsten.

Yara kom ensam till Sverige från Gaza. För tio år sedan kom det 388 ensamkommande flyktingbarn. Sedan dess har antalet ökat varje år. I år har Migrationsverket fått skriva upp sin prognos kraftigt. Myndigheten bedömer nu att 6 500 ensamkommande barn kommer till Sverige, vilket beror på det stora antalet pågående konflikter i världen.

– Det är en explosion av utsatta barn som kommer och som är i starkt behov av extremt gott omhändertagande, säger Cecilia Kjellgren.

Alla socialnämnder i landets kommuner ska kunna utse en särskilt förordnad vårdnadshavare. Karlskrona kommuns externa utredare Ann-Christine Peterson har pekat ut ytterligare en rad mindre brister som kantat fallet. Att Yaras morbroder blev särskilt förordnad vårdnadshavare trots varningssignalerna berodde till stor del på att han hade kulturkompetens och att föräldrarna ville det. Den goda intentionen visade sig vara ödesdiger.

– Man måste balansera kulturkompetensen mot alla andra kompetenser en förälder ska ha. Det är ett jättestort dilemma. Samtidigt kan aldrig kulturkompetensen bli så viktig att man tummar på grundläggande föräldrakvalitéer, säger Cecilia Kjellgren.

Den externa utredaren skriver att det inte går att säga att bristerna kunnat hindra att Yara fortsatte bo hos det nu misstänkta paret, utan ”det blir bara spekulationer”.

Åtal mot det misstänkta paret ska vara väckt den 25 augusti. Ivo utreder om Karlskrona kommun har brutit mot lagen och kommer med ett beslut senast i slutet på augusti. Karlskrona kommun utreder om det behövs mer resurser till socialtjänstens familjegrupp.

I samlingslokalen Runda rum på Amiralitetsgatan i Karlskrona står en liten vit kista. En dryg månad efter mordet hålls en avskedsceremoni för Yara. Med vid avskedet är Yaras far Mohammed Alnajjar. Han har tagit sig från Gaza till Karlskrona för att begrava sin dotter. Och för att få svar på frågan vem som mördade hans dotter, och hur det kunde ske.